Comunicación partes de lesiones
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NUMERO INCIDENCIA AXA
Es necesario que se solicite en: 911117123 o en su formulario web
En los Centros Concertados no es necesario autorización previa de AXA en los siguientes supuestos:
_ Urgencias
_ Pruebas diagnósticas imprescindibles para la atención de urgencias
_ Primera consulta del especialista sucesiva a la urgencia, siempre que se preste en el mismo centro donde se atendió la urgencia.
Cualquier asistencia, consulta médica, pruebas o rehabilitación, que no sean los tres supuestos anteriores, deberán ser autorizadas previamente por la aseguradora, en caso contrario no podemos asumir el coste de dichas prestaciones.
NOMBRE
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APELLIDO 1
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APELLIDO 2
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NIF
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LICENCIA
*
CLUB
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INDEPENDIENTE
UNIVERSITARIO
BESAYA
CAMARGO
MIENGO
CAMPOO
SOTILEZA
BALLENEROS
FEDERACIÓN
CATEGORÍA
*
SENIOR FEM
SENIOR MASC
U18
U16
U14
U12
ESCUELAS
STAFF
TELÉFONO DE CONTACTO (del lesionado)
*
DOMICILIO
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CÓDIGO POSTAL
*
POBLACIÓN
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DATOS DE LA LESIÓN
Fecha / Hora (de la lesión)
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Fecha
Hora
Ocurrencia Lesión
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Entrenamiento
Competición
TIPO ATENCIÓN
*
Fin de semana y festivos
Resto
Fin de semana y Festivos:
Partes generados cuya asistencia médica haya tenido lugar de viernes desde las 20.00 a lunes a las 10:00
Partes generados cuya asistencia médica haya tenido lugar en festivos
Resto:
Resto de partes
Centro de asistencia
*
Persona declarante del parte
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Correo electrónico (del declarante)
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Telefono del declarante
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Descripción del accidente
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Informe de urgencias u otros documentos de interés
Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos.
Puedes subir hasta 5 archivos.
RGPD
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Admito el tratamiento de alguno de mis datos personales que cedo voluntariamente a este website. La misma, tiene por finalidad gestionar el contacto de los equipos participantes así como las lesiones que pudieran producirse de la liga Norte organizada por la FRPA y la FCR.
La información no será cedida ni compartida con terceros ajenos a las federaciones organizadoras de la liga Norte salvo las direcciones de email que serán enviadas al resto de equipos participantes para comunicar horarios de los partidos así como la logística de los mismos.
En cualquier momento podría revocar el consentimiento prestado mediante las indicaciones más abajo en el link de la Política de Privacidad.
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Derecho a solicitar el acceso a sus datos personales.
Derecho a solicitar su rectificación o supresión.
Derecho a solicitar la limitación de su tratamiento.
Derecho a retirar el consentimiento prestado.
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